Patiënt worden bij Dental Care Centrum in Den Haag

Patiënt worden bij Dental Care Centrum in Den Haag2019-02-25T17:21:54+00:00

Over uw inschrijving

Om de inschrijving te vergemakkelijken kunt u alvast uw gegevens invullen. Na ontvangst zullen we dan contact met u opnemen voor het plannen van een eerste controle afspraak. Tijdens dit eerste intake gesprek kunt u uw eventuele klachten en/of wensen aan ons kenbaar maken. Bij dit controlebezoek vult u tevens een gezondheidsvragenlijst in. Indien u medicijnen slikt, neem dan alstublieft uw medicijnenlijst mee. Ook wordt er tevens een setje röntgenfoto’s gemaakt, zodat we een compleet beeld van uw mond kunnen vormen. Als u bij ons voor de eerste keer komt, dient u uw zorgverzekeringspas en legitimatie mee te nemen.

Inschrijven

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht: ManVrouw
Geboortedatum:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail:
BSN / Sofinummer:
Vragen en/of opmerkingen:
Selecteer een optie:

Extra personen toevoegen?

Voornaam:
Achternaam:
Geslacht: ManVrouw
Geboortedatum:
BSN / Sofinummer:



Voornaam:
Achternaam:
Geslacht: ManVrouw
Geboortedatum:
BSN / Sofinummer: