to enrol inschrijven

Inschrijven

Wat ontzettend leuk dat u patiënt bij ons wilt worden. Om het inschrijven te vergemakkelijken kunt u alvast uw gegevens invullen. Na ontvangst zullen we dan contact met u opnemen voor het plannen van een eerste intake afspraak. Tijdens dit eerste intake gesprek kunt u uw eventuele klachten en/of wensen aan ons kenbaar maken. Bij dit bezoek vult u tevens een gezondheidsvragenlijst in. Indien u medicijnen slikt, neem dan alstublieft uw medicijnenlijst mee. Ook wordt er tevens een setje röntgenfoto’s gemaakt, zodat we een compleet beeld van uw mond kunnen vormen. Vergeet daarnaast niet uw zorgverzekeringspas en legitimatie mee te nemen.

    Inschrijven

    Voornaam*

    Achternaam*

    Geslacht*

    ManVrouw

    Geboortedatum*

    Straat en huisnummer*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer*

    E-mail:

    BSN nummer:

    Vragen en/of opmerkingen:

    Selecteer een optie:

    Extra personen toevoegen?

    Voornaam:

    Achternaam:

    Geslacht:

    ManVrouw

    Geboortedatum:

    BSN nummer:

    Voornaam:

    Achternaam:

    Geslacht:

    ManVrouw

    Geboortedatum:

    BSN nummer: